Krwawienia śródczaszkowe są stanami nagłymi w neurologii mogącymi zagrażać życiu chorego. Krwiak nadtwardówkowy wywołany jest najczęściej krwawieniem tętniczym i zwykle jest wtórny do urazu głowy ze złamaniem kości czaszki. Obraz choroby jest bardziej burzliwy, objawy gwałtowniejsze, a w typowych przypadkach najpierw dochodzi do utraty przytomności, po której następuje okres przejaśnienia z zachowaniem pewnego stanu świadomości (intervallum lucidum), a następnie dochodzi do systematycznego narastania objawów i pogorszenia stanu klinicznego. Okres utajnienia od wystąpienia krwawienia wynosi zwykle do 12 godz., ale może trwać też do 3 dni. Objawami po urazie głowy, które mogą sugerować obecność krwiaka, są objawy ruchowe, np. niedowład połowiczy, objawy ucisku pnia mózgu, anizokoria, zaburzenie świadomości lub napady padaczkowe.
Krwawienie podtwardówkowe może również mieć charakter ostry lub podostry, ale typowo przebiega w sposób bardziej utajony, objawy rozwijają się powoli, w ciągu dłuższego czasu. Przyczyną jest krwotok żylny w wyniku którego dochodzi do nagromadzenia krwi żylnej w przestrzeni podtwardówkowej położonej pod oponą twardą otaczającą mózg. Objawy kliniczne zależą od wielkości, umiejscowienia i szybkości narastania krwiaka. Zwykle dolegliwości są przewlekłe, narastają w ciągu tygodni, typowo występują: bóle głowy, objawy otępienne, spowolnienie psychoruchowe, apatia, senność, rzadziej napady padaczkowe. Pacjenci to częściej mężczyźni, zwykle starsi i często są leczeni antykoagulantami, dializowani. W wywiadzie często współwystępuje alkoholizm, padaczka. Uraz głowy może być tutaj odległy w czasie lub wcale się go nie stwierdza.
Po urazach głowy w pierwszej kolejności wykonuje się RTG kości czaszki w celu obecności złamań. Zarówno w przypadku krwiaków nadtwardówkowych, jak i podtwardówkowych rozpoznanie ustala się na podstawie badania tomografii komputerowej (TK). Przy krwiakach grubości większej niż 5 mm czułość tomografii komputerowej sięga 90%. Ostry krwiak ma w TK wygląd hyprdensyjny, natomiast po około tygodniu staje się izodensyjny, a w ciągu kolejnych 2-6 tygodni krwiak ewoluuje w sposób niejednolity w kierunku wyglądu hipodensyjnego.
Przy ustaleniu rozpoznania konieczna jest również konsultacja neurochirurgiczna, ponieważ leczenie najczęściej polega na trepanacji czaszki, ew. kraniotomii oraz chirurgicznym usunięciu krwiaka, jednak zależy ono od jego umiejscowienia, wielkości i szybkości narastania. Krwiaki dające objawy neurologiczne wymagają pilnego zabiegu. Szczególnie groźne są krwiaki umieszczone w tylnej jamie czaszki ze względu na duże ryzyko uciśnięcia pnia mózgu. Krwiaki podtwardówkowe, które powodują niewielki deficyt neurologiczny lub niewielkie przemieszczenie struktur linii środkowej, również mogą wymagać pilnego usunięcia, jeśli mają charakter ostry, istnieje bowiem ryzyko powiększenia się krwiaka. Chorzy tacy powinni być przyjęci do szpitala w celu obserwacji ewentualnego powiększenie się krwawienia. W przypadku leczenia zachowawczego stosuje się leki wywołujące diurezę osmotyczną, w ciężkich przypadkach wskazane jest monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego. W trakcie obserwacji zalecana jest kontrola szerokości źrenic oraz stanu świadomości.
Na podstawie:
Henry G.L., Little N., Jagoda A., Pellegrino T.R.: Stany nagłe w neurologii – od objawu do rozpoznania, Kozubski W. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
Zeidat O.O., Lerner A.J.: Neurologia. The Little Black Book, Kwieciński H. (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
